TRATAMIENTO DEL EDEMA MACULAR DIABETICO

El edema macular consiste en una inflamación y acúmulo de líquido a nivel de la mácula, que es la parte del ojo responsable de la visión central y la visión de los detalles finos, lo cual ocurre cuando los vasos sanguíneos en la retina tienen escapes de fluido, de modo que la mácula no funciona correctamente y tiene lugar una pérdida de visión central que puede ser leve o severa.

El Edema Macular Diabético (EDM), una complicación de la retinopatía diabética, considerado el problema más común de la diabetes es la primera causa de ceguera en adultos menores de 50 años.

Los tratamientos de los que actualmente disponemos para esta patología incluyen la TERAPIA ANTI-VEGF, los CORTICOIDES, el tratamiento LASER CONVENCIONAL, y el tratamiento con LASER DE MICROPULSO.

TERAPIA ANTI VEGF

En la actualidad existen tres agentes inyectables disponibles en el mercado: ranibizumab (Lucentis), aflibercept (Eylea) y bevacizumab (Avastin). El tratamiento con Avastin no ha sido aprobado para uso intraocular ni por la FDA americana ni por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), aunque los estudios demuestran que es un tratamiento totalmente eficaz, y de hecho se utiliza “off label” en números centros sanitarios. La administración de estos principios activos se realiza de modo intraocular en una serie de inyecciones, administrándose de modo general unas ocho o nueve inyecciones durante el primer año y disminuyendo su número progresivamente hasta conseguir la mejoría y/o estabilización del proceso.

Los agentes anti-VEGF suelen ser muy costosos, especialmente Lucentis y Eylea. El tratamiento con Avastin, si bien sería mucho menos costoso, sólo sería planteable como tratamiento “off label” y no autorizado en la práctica médica diaria.

Eylea ha demostrado ser más efectivo que Lucentis cuando se comienza a perder la visión de forma moderada o grave  (0,4 o menos), pero para pérdidas visuales leves, ambos principios activos han mostrado una eficacia similar.

OFF-LABEL: usofuera de indicación, "no oficial", "no autorizado". Uso de medicamentos para un grupo de edad, patología, dosis, forma de administración distintas a las autorizadas.

IMPLANTES DE ESTEROIDES.

También de uso intraocular, disponemos de dos opciones de implantes: el implante de OZURDEX (dexametasona intravítrea) y el implante de ILUVIEN (fluocinolona intravítrea). Ambos implantes, con forma de barra, se introducen en el ojo con un aplicador especial y una aguja de 22G.

La efectividad del Ozurdex se mantiene durante aproximadamente cuatro meses, mientras que el Iluvien mantiene su eficacia durante aproximadamente tres años. Si bien ninguno de los dos tipos de implante están exentos de complicaciones potenciales tales como el desarrollo de glaucoma y cataratas, éstos son significativamente menores en el caso del Ozurdex, ya que en el ensayo clínico para el Iluvien el 82% de los pacientes inscritos desarrollaron cataratas y un 34% desarrolló glaucoma.

A pesar de estas potenciales complicaciones, los implantes de corticoides pueden constituir una excelente indicación ya que:

• Los corticoides, a diferencia del tratamiento ANTI-VEGF, se dirigen al componente inflamatorio de la fisiopatología del edema macular.
• El tratamiento con corticoides puede proporcionar una mejoría de agudeza visual final similar al tratamiento ANTI-VEGF, con un número significativamente menor de inyecciones intraoculares.
• Los corticoides pueden prevenir la progresión a Retinopatía Diabética Proliferativa.
• El tratamiento con implantes de corticoides ha mostrado buenos resultados en pacientes con Edema Macular con mala respuesta al tratamiento ANTI-VEGF.
• La subida de presión intraocular asociada al tratamiento con corticoides es predecible y manejable en la inmensa mayoría de los casos.

LASER CONVENCIONAL Y LASER DE MICROPULSO.

La fotocoagulación con láser convencional aplicado tanto de forma focal como en patrón rejilla utilizando láser argón (514nm) o un láser Nd- YAG de doble frecuencia (532 nm), ha demostrado reducir la pérdida visual en un 50%. Su efecto está asociado con la destrucción de los fotorreceptores, alargamiento progresivo de las cicatrices y desarrollo de neovascularización coroidea. A pesar de su beneficio probado en la estabilización de la agudeza visual, la fotocoagulación láser resulta invariablemente en una pérdida localizada de la sensibilidad perimétrica dentro de los 10º excéntricos a la fóvea.

Con objeto de reducir el daño colateral se han desarrollado otros tipos de láser con diferente espectro de longitud de onda (577 y 810 nm) que han sido introducidos en el manejo del EMD. En este tipo de láser, la energía es liberada en pulsos cortos (micropulsos), que permiten un intervalo de disipación de calor y confina la transferencia de energía al tejido con máxima absorción de energía de láser.

Un estudio del Dr. Guohai Chen y Cols. publicado en la revista Retina en 2016 recoge que los resultados del láser de micropulsos en términos de agudeza visual a los 3, 8 y 12 meses tras el tratamiento fueron superiores al láser convencional,  con menor repercusión sobre el tejido retiniano. El tratamiento es indoloro y solo requiere de un colirio anestésico. A diferencia de lo que ocurre con los tratamientos con láser convencional, muchos pacientes notan que mejora su visión durante la primera semana posterior al tratamiento y no hay riesgo de que el tratamiento provoque pérdida de visión.

Esta información es orientativa. Para una información personalizada consulte a su oftalmólogo.

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CIRUGIA DE CATARATA CON TECNICA DE "VISCOSPLIT AND CRACK"

Un reciente artículo del Dr. Dieter W. Klaas en la publicación Ophthalmology Times Europa analiza la seguridad de esta nueva técnica de nucleotomía en la cirugía de la catarata frente a la facoemulsificación estandar y a la nucleotomía con láser de femtosegundo.

Si bien la nucleotomía láser parece un estandar a introducir, este procedimiento tiene sus ventajas, pero también sus inconvenientes, dejando aparte su elevada relación coste/beneficio y la demostrada eficacia y menor coste de las técnicas previas.

La técnica expuesta se realiza a través de una incisión de <2,2 mms y utiliza un material simplificado con base en una cánula de hidrodiseccón de Klaas/Geuder de 27G, material viscoelástico, dos ganchos de nucleotomía diseñados por el Dr. Klaas (Katena USA), y una punta de facoemulsificación especialmente modificada de apertura lateral, carente de filos y de alto poder de succión.

Los resultados del estudio del Dr. Klaas muestran una reducción del volumen de fluido BSS utilizado durante lel tiempo de facoemulsificación, con sólo 12 ml utilizados, frente a los 35 ml de la faco manual o los 65 ml de la bimanual. El volumen medio total utilizado en la intervención fue de 25 ml, frente a los 62 ml de la faco manual o los 80,5 ml de la bimanual

Igualmente la energía de ultrasonidos utilizados se reduce en un 60-80% frente las técnicas convencionales de facoemulsificación, con una mayor recuperación de la agudeza visual, y una menor pérdida de células endoteliales (<01,% frente a <1% de la técnica manual y <1,5% de la bimanual).

La nueva técnica consigue así una reducción de energía de ultrasonidos utilizada similar a la nucleotomía asistida por láser de femtosegundo, a mucho menor coste y una favorable relación coste/beneficio y menores complicaciones.

Así, ante las corrientes para establecer el láser de femtosegundo como nuevo estándar de nucleotomía, es evidente que existen alternativas de menor coste, con similar reducción de tiempo, fluidos y energía utilizados, por lo que serán necesarios nuevos estudios, y probablemente nuevos desarrollos que comparen las ventajas y desventajas de cada patrón de fragmentación.

http://ophthalmologytimes.modernmedicine.com/ophthalmologytimes/news/viscosplit-and-crack-mini-coaxial-small-incision-cataract-surgery

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NUEVAS TECNICAS DE CIRUGIA DE CATARATA: EFICACIA A ALTO COSTE.

Dentro del actual contexto social se debe dar cada vez más importancia no sólo a la eficacia de una nueva técnica, sino también a su eficiencia. Como decía un antiguo profesor: "es eficaz matar un mosquito a cañonazos, pero es más eficiente utilizar un matamoscas". Es decir: utilizar menos recursos para conseguir lo mismo, gastar menos. Este es cada vez más, un importante paradigma que debe regir los principios de la medicina en los actuales contextos de crisis económica. 

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En este sentido, un artículo publicado por los Drs. Robin y Brendan en la revista Ophthalmology el pasado mes de enero analiza el "Coste-Efectividad de la Cirugía de Catarata asistida por el Laser de Femtosegundo frente a la Cirugía de Catarata mediante Facoemulsificación".

Los resultados mostraron la mayor eficiencia de la Cirugía de Catarata mediante Facoemulsificacion, con una significativa diferencia de coste-efectividad a favor de la misma. El análisis multivariable utilizado revela que la cirugía láser con femtosegundo en la cirugía de catarata (LCS) precisaría obtener una diferencia relevante en la mejora visual y mucho menor índice de complicaciones, así como una también significativa reducción de costes para el paciente, para mejorar su eficiencia frente a la Cirugía de catarata mediante Facoemulsificación (PCS).

Si bien se reconoce la innovación y potencialidades de la plataforma láser de femtosegundo en la cirugia de la catarata, los autores animan a considerar el elevado coste-efectividad de la plataforma láser LCS desde el punto de vista de los resultados clínicos y seguridad, frente a los menores costes demostrados por la cirugía mediante Facoemulsificación.

Ophthalmology, Enero 2014. 

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IRIDOTOMIA LASER EN GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO y ANGULO ESTRECHO

El Glaucoma de Angulo Cerrado (GPAC ó GAC) o Angulo Estrecho es un tipo de glaucoma en el que se produce una dificultad de salida de humor acuoso a través de la malla trabecular por cierre angular o reducción del espacio de salida existente entre la raiz del iris y la córnea.

La Iridotomía Láser, realizada con láser de argón, de diodo o un láser Nd:Yag, continúa siendo una excelente indicación tanto de tratamiento como de profilaxis del bloqueo o "ataque" que puede manifestarse por marcada subida de hipertensión ocular, visión nebulosa o irisada y dolor.

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DACRIOCISTORRINOSTOMIA TRANSCANALICULAR CON LASER DE DIODO

De modo complementario a la Dacriocistorrinostomía con micromotor, introducimos en 2014 en nuestro Centro la Dacriocistorrinostomía Láser Transcanalicular con Láser de Diodo para las obstrucciones de la vías lagrimales.

Esta técnica, realizada bajo sedación o anestesia local, utiliza una fina sonda de láser (fibra óptica) que vence la obstrucción canalicular y crea un orificio a través del hueso de la pared nasal, permitiendo una comunicación directa a través de la mucosa creando una nueva vía a través que permitirá la resolución de la obstrucción, el lagrimeo y las infecciones de repetición [ver video].

Al final de la intervención se mantiene la vía, de modo temporal, con unos finos tutores de silicona a fin de lograr una correcta cicatrización que conduzca a la resolución del cuadro.

La Dacriocistorrinostomía Transcanalicular con láser de diodo, sola o en combinación con la Dacriocistorrinostomía Endoscópica Endonasal con micromotor http://ojosdeceuta.blogspot.com.es/2014/01/dacriocistomia-endoscopica-con.html permitirá la resolución de las obstrucciones de las vías lagrimales en la práctica totalidad de los casos.

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CIRI: NUEVA TECNICA DE TRATAMIENTO DEL ASTIGMATISMO CON LASER DE FEMTOSEGUNDO

imagen: alimearza.com

Una nueva técnica desarrollada con láser de femtosegundo, CIRI ó “Incisiones Relajantes Intraestromales Cónicas” puede corregir diferentes tipos de astigmatismo hasta ahora difíciles de corregir, según un estudio dado a conocer por el Dr. Roberto Zaldívar, director científico del Instituto Zaldívar (Mendoza – Argentina) en la reunión anual de la American Society Cataract and Refractive Surgery..

En su exposición el Dr. Zaldívar hace referencia a la posible aplicación de la nueva técnica a diferentes grupos de pacientes con astigmatismos no fáciles de corregir, como pacientes con ojo seco, o tras intervenciones de catarata o queratoplastia, en los que se necesita un procedimiento para corregir errores refractivos residuales, con carácter poco invasivo y con eficacia para corregir pequeñas cantidades de cilindro y esfera.

Todos los procedimientos refractivos disponibles hasta ahora muestran algún tipo de efectos secundarios. Las incisiones corneales se caracterizan por su baja predictibilidad, posibilidad de crecimiento epitelial, o cambios hiperópicos; la cirugía de PRK puede dar lugar a “haze” (nubosidad), regresión y malestar; y el LASIK puede cursar con bordes irregulares del corte, crecimiento epitelial en la interfase, y, ojo seco en pacientes de edad. Todos estos cambios pueden afectar la calidad de la visión del paciente. Por esta causa, y dado que la mayoría de las complicaciones de la cirugía refractiva pueden tener lugar en la superficie corneal, se trata ahora de desarrollar procedimientos intraestromales seguros y eficaces, según expone del Dr. Zaldívar.

La nueva técnica avanzada crea incisiones intraestromales, sin dañar el epitelio, y muestra gran estabilidad en las incisiones oblicuas, menos denervación y menos sequedad ocular; adicionalmente pueden añadirse nuevas incisiones, no afecta a la zona óptica y puede ser combinada con otros procedimientos intraoculares, incluyendo el implante de lentes fáquicas (ICL) y pseudofáquicas (IOLs).

Si bien los estudios clínicos realizados hasta la fecha muestran la estabilidad y predictibilidad de sus resultados a los 6 meses, queda ahora desarrollar nuevos nomogramas y aplicaciones a mayor número de casos, a fin de constatar su eficacia y predictibilidad a largo plazo.

Fuente: Ophthalmology Times Europe

http://www.modernmedicine.com/modernmedicine/CatRef+features/CIRI-New-frontier-in-refractive-surgery/ArticleStandard/Article/detail/695637

Información básica y orientativa. Para una información personalizada consulte a su oftalmólogo.

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DOCTOR, ¿ME VA A OPERAR DE CATARATAS CON LASER?

Me pide Antonio que lo explique en el Blog. La verdad es que no sé muy bien como exponerlo, porque a mí personalmente estos temas me enfadan. Quizás es que pertenezco ya a una escuela antigua, no por edad, sino por educación, ya que mis maestros me enseñaron que ante todo se debe ser médico, pensar en el paciente, y por ello no estoy muy acostumbrado a la llamada “parte comercial” de la profesión.
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Lo que sí tengo claro es que la publicidad no puede desorientar al paciente. Y que, aunque la publicidad pueda contener algo de verdad, no puede ser utilizada como reclamo o para actuar de modo engañoso.
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Surge todo por la consulta de la mujer de Antonio, la cual presenta cataratas desde hace años, aunque tiene el miedo natural a la intervención. Y surge la pregunta: “Doctor, a mi vecino lo han operado de cataratas CON LASER. Si me decido ¿ Vd. Me va a operar con láser ? “.
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A pesar de que ya me han hecho esta pregunta innumerables veces, siempre me lo pienso antes de contestar, y posteriormente intento explicarlo sin herir susceptibilidades. El término “láser” parece estar ligado siempre a los últimos avances y, aunque me sería mucho más fácil decir que sí, prefiero exponer al paciente el tipo de intervención y los medios utilizados.
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Las cataratas se intervienen en la mayor parte de las ocasiones por FACOEMULSIFICACION, mediante ultrasonidos. A través de una pequeña incisión realizada en el borde de la córnea, se introduce la punta de un terminal de ultrasonidos, que fragmenta, disuelve y aspira la catarata. Posteriormente se implanta a través de la misma incisión una LENTE INTRAOCULAR que se despliega en el interior del ojo y ocupa el lugar del cristalino natural del ojo, restituyendo la visión.
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Sí es cierto que existen aparatos láser para operar las cataratas desde 1995 (laseres de Neomydium:YAG y Erbium:YAG), pero sólo se han mostrado útiles en las cataratas muy blandas, porque tienen que utilizar muy baja potencia, y no presentan ventaja alguna frente a la facoemulsificación tradicional, capaz de abordar cataratas blandas, medias o duras, por lo que no se llegaron a implantar como técnica convencional para operar cataratas.

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La última generación de equipos de FACOEMULSIFICACION son capaces de emitir micropulsos de ultrasonidos de muy baja potencia y permiten eliminar las cataratas minimizando el daño endotelial. Esta tecnología denominada “faco fría”, permite mejorar los resultados postoperatorios utilizando tiempos de ultrasonidos muy reducidos.

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www.oftalmo.com/studium/studium2004/stud04-3/04c-04a.htm

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No obstante, cada especialista elige las técnicas que más le gustan, o que mejor resultado le dan.
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Por tanto, la técnica más avanzada para intervención de cataratas es la Facoemulsificación con Ultrasonidos, que no es una técnica láser. Por ello, copiando a mis compañeros del Centro Oftalmológico de Madrid “Las cataratas con láser no se operan en la actualidad de forma rutinaria, solo experimentalmente, y si a cualquiera le dicen que le operan con láser, "desconfíe". http://www.oftalmologico.com/cataratas.html
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O a mis compañeros del IMO de Barcelona: “No se utiliza la cirugía láser para extirpar cataratas.” http://www.imo.es/2areamedica/2404laser.htm (casi al final de la página).

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O a los especialistas de LaserVision Madrid: "Las cataratas no se pueden tratar con láser ni con medicamentos ni colirios". http://www.laservision.es/cataratas.asp
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O el Dr. Coronado Monroy de México: “Aunque mucha gente así lo cree, no se usan rayos láser para eliminar las cataratas.” http://retina.uson.mx/catarata.htm
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Recuerden que antes de la intervención deberán firmar un “Consentimiento Informado” en el que se explica la técnica que se va a utilizar como planteamiento inicial en su caso concreto. Leánlo bien y pregunten las dudas que les surjan.
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Antonio, un saludo.

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Información básica y orientativa. Para una información personalizada consulte a su oftalmólogo.

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HOSPITAL MILITAR O´DONNELL DE CEUTA

EL TRATAMIENTO LASER SE MUESTRA INEFICAZ EN LA DMAE TEMPRANA

El TRATAMIENTO LASER ES INEFICAZ PARA PREVENIR LA PERDIDA DE VISION relacionada con el inicio de la DEGENERACION MACULAR ASOCIADA A LA EDAD.

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De acuerdo con los resultados de un estudio publicado en Nov. 2006 en la revista Ophthalmology, investigadores de la University of Pennsylvania School of Medicine y otros 21 centros clínicos han encontrado que el tratamiento con láser de baja intensidad, del cual se pensaba podría potencialmente enlentecer o prevenir la pérdida de visión en la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), es ineficaz para prevenir estas complicaciones o la pérdida de visión.

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Esta es la principal conclusión del Estudio para Prevencion de las Complicaciones de la Degeneración Macular Asociada a la Edad (CAPT).
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La Degeneración Macular asociada a la Edad es un cuadro asociado al envejecimiento que gradualmente destrute la visión central. Esta Visión Central es necesaria para ver los objetos claramente y para actividades cotidianas tales como leer o conducir. La gente con estadíos iniciales de DMAE tienen drusas (depósitos amarillos) bajo la retina. La presencia de estas drusas es el primer signo de DMAE temprana, y los ojos con grandes drusas tienen un riesgo aumentado de progresar a DMAE avanzada, la cual se acompaña de pérdida de visión.

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En los pasados 35 años se ha especulado sobre la posibilidad de que el tratamiento láser pudiera actuar como prevención en los pacientes con numerosas o grandes drusas y por tanto, con mayor riesgo de pérdida de visión. Los resultados del estudio CAPT muestran que el tratamiento láser ni tiene efecto beneficioso ni está exento de potencial lesivo en estos pacientes.

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El estudio se ha realizado sobre 1042 pacientes de más de 50 años, con una media de 71 los cuales tenían 10 ó más drusas y con una agudeza visual 20/40 o mejor en cada ojo. Se trató con láser uno de los dos ojos de cada participante, mientras el otro fue observado durante los 5 años de duración del estudio. a los 5 años, el 20,5% de los ojos tratados y el 20,5% de los ojos no tratados habían perdido 3 ó más líneas de visión.

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Actualmente, el único tratamiento demostrado capacidad de disminuir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con numerosas drusas es el suplemento diario con Vitaminas y Minerales.

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El estudio AREDS concluyó en 2001 que una formulación incluyendo vitaminas antioxidantes (beta-caroteno, Vitamina C y Vitamina E) y dosis apropiadas de zinc y cobre pueden reducir el riesgo de progresión de DMAE temprana a avanzada en un 25% y puede reducir el riesgo relativo de pérdida de visión en un 19%.

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http://www.pharma-lexicon.com/medicalnews.php?newsid=55677
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Información Básica y Orientativa. Para una información personalizada debe consultar a su oftalmólogo.

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Centro Oftalmologico Dr. Medín Catoira

ULTIMA GENERACION DE LASER DE CIRUGIA REFRACTIVA: HUYA DE LAS OFERTAS BARATAS

Cada vez asistimos a mayor publicidad de Cirugía Refractiva de Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo con "Láser Excímer de Ultima Generación".

Hace algún tiempo comentaba con un compañero la necesidad de una renovación constante del equipo, con unos costes anuales de mantenimiento que sólo permitían la renovación en poblaciones de más de 200.000 habitantes, y un flujo continuo de pacientes.

La pericia del oftalmólogo y unos aparatos láser siempre renovados son fundamentales para evitar futuros inconvenientes a lo largo de la operación. “La formación debe ser muy específica y, de hecho, existe la subespecialidad del oftalmólogo especializado en cirugía refractiva. Así, puede dictaminar con precisión qué paciente es operable, quién no y con qué técnicas”

Muchos centros ofertan intervenciones "de última generación" con equipos ya obsoletos. Ya se han lanzado al mercado cuatro generaciones tecnológicas del Láser Excimer, señala el Dr. González Vidal, oftalmólogo del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia .

“Se requieren aparatos muy sofisticados en esta cirugía y deben estar siempre actualizados, porque en un año se quedan desfasados”. Según los oftalmólogos consultados, el precio medio de estas operaciones es de 1.050 € por ojo, más la primera consulta exploratoria, que ronda los 70 €. En las clínicas más caras, se alcanza un precio de 2.000 € por ojo, mientras que en las más baratas lo ofrecen por 750 € por ojo.

Adquirir los últimos Láser Excimer tiene un coste grande, y por eso los especialistas consultados dudan de las ofertas demasiado baratas. “Posiblemente, tratan de hacer rentables aparatos tecnológicamente obsoletos”, revela el Dr. González Vidal.

Lo que parece evidente, como expresa el Catedrático Dr. Manuel Sánchez Salorio de la Universidad de Santiago de Compostela, es que esta cirugía entra dentro del marketing del consumo. Según un estudio de la Clínica Baviera, 7 de cada 10 personas que se someten al LASIK lo han hecho fundamentalmente por estar más cómodos. La estética es el motivo de casi 2 de cada 10 pacientes. Por motivos laborales o condicionantes médicos, sólo el 12%.

El catedrático de Oftalmología de la Universidad de Santiago de Compostela aporta un dato revelador. “A pesar de la seguridad, el mayor número de reclamaciones judiciales, dentro de las operaciones voluntarias, se produce en las de refracción. Esto sucede porque existe una lucha de marketing entre las clínicas. En algunas, se les ofrece a los pacientes una especie de cielo absoluto, donde todo está bien y no puede ocurrir nada malo. Pero después se realizan muchas reclamaciones, que en la mayoría de los casos son difíciles de objetivar. Por ejemplo, trastornos de la visión por la noche, que a una persona le pueden impedir conducir y a otra no le molestan lo más mínimo”, concluye.

El oftalmólogo está obligado a comunicar al paciente los beneficios, los efectos secundarios y las posibles complicaciones que pueden surgir tras la cirugía. En la práctica, tras la información verbal y después de realizar todas las preguntas que desea, el afectado firma un documento redactado por el médico en el que reconoce que ha sido bien informado. Igualmente se debe informar que si el paciente tiene 40 años o más, aunque de lejos verá bien y no va a necesitar gafas para ir por la calle o conducir, sí que requerirá, en cambio, unas gafas para leer, por la presbicia o vista cansada, que afecta a todas las personas y que es una consecuencia natural del envejecimiento. La intervención no elimina el uso de gafas de vista cansada en pacientes de más de 40 años.

www.consumer.es

Antes de operarse, se debe decidir por la seriedad, el estudio preoperatorio, y la información sobre posibles riesgos y resultados. Dudar ante una intervención presionada, demasiado rápida o sin información previa. Al igual que los ordenadores, todos los láseres pueden funcionar, pero sus resultados pueden ser diferentes. No todos son de última generación.

Infomación básica y orientativa. Para una información personalizada consulte a su oftalmólogo.
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